Wie hilft Ihnen der Pflegemeister SQL, die Transparenzkriterien (Bewertungskriterien für die Pflegequalität der stationären Pflegeeinrichtungen) zu erfüllen?

Die Frage: Ist bei Bedarf eine aktive Kommunikation mit dem Arzt nachvollziehbar? (MDK 15.1 b)

Unsere Antwort: Leiten Sie Ihre Mitarbeiter an, so dass Sie jedes Gespräch, auch Telefonat mit den ärztlichen Praxen im Modul Arztvisite vermerken. Häufig werden telefonisch auch Medikamenten verschrieben. Des weiteren sollte jeder Arztbesuch beim Bewohner in diesem Modul vermerkt werden.

Entspricht die Durchführung der behandlungspflegerischen Maßnahmen den ärztlichen Anordnungen? (MDK 15.1 c)

Die verantwortlichen Mitarbeiter (examinierte Pflegekräfte) sollten jede Medikamentenverordnung im Modul Verordnungen dokumentieren. Sonstige behandlungspflegerischen Maßnahmen sollten im Modul Arztvisite dokumentiert werden und als durchzuführende Leistungen unter Behandlungspflege eingetragen werden, so dass sie auf den täglichen Was-ist-zu-tun-Listen erscheinen. Man kann beim Speichern von Medikamenten eine automatische Übertragung in die Pflegeplanung (Behandlungspflege) aktivieren, so dass die Gabe von Medikamenten auf den täglichen Was-ist-zu-tun-Listen erscheint.

Eindeutig dokumentiert ist eine behandlungspflegerische Maßnahme, wenn definiert ist, welche Maßnahme wann, wie, wie oft und womit durchgeführt werden soll. Dies soll in der Pflegeplanung des Pflegemeisters unter Behandlungspflege detailliert dargestellt werden.

Entspricht die Medikamentenversorgung den ärztlichen Anordnungen?(ähnlich MDK 15.2)

Die Frage ist mit „Ja“ zu beantworten, wenn das Pflegeheim die ärztlich verordneten Medikamente und deren Einnahme fachgerecht und vollständig dokumentiert hat. Eine fachgerechte und vollständige Dokumentation enthält folgende Angaben:

a) die Applikationsform
b) den vollständigen Medikamentennamen
c) die Dosierung und Häufigkeit
d) die tageszeitliche Zuordnung der Medikamentengabe
e) Angaben zur Bedarfsmedikation
Sofern eine Bedarfsmedikation angeordnet ist, muss in der Pflegedokumentation
festgehalten sein, bei welchen Symptomen, welches Medikament in
welcher Einzel- und bis zu welcher Tageshöchstdosierung zu verabreichen ist.

Alle diese Voraussetzung erfüllt die Software Pflegemeister SQL. Die Maximalmenge bei der Bedarfsmedikation soll in die Spalte Max / 24h und alle anderen Angabe in die Spalte Bemerkung eingetragen werden.

Ist der Umgang mit Medikamenten sachgerecht?
(MDK 15.3)
Der Umgang mit Medikamenten ist sach- und fachgerecht, wenn:
a) die gerichteten Medikamente mit den Angaben in der Pflegedokumentation
übereinstimmen

Diese Voraussetzung ist erfüllt, wenn alle Medikamenten gleich nach der Verordnung im Modul Verordnungen der Software Pflegemeister SQL eingetragen werden und wenn ihre Verabreichung im Modul Pflegeplanung geplant wird.

Wird das individuelle Dekubitusrisiko erfasst? (MDK 16.1 b)
Die Einschätzung des Dekubitusrisikos sollte bei allen Bewohnern erfolgen, bei
denen eine Gefährdung nicht ausgeschlossen werden kann, und zwar unmittelbar
zum Beginn des Pflege und danach in individuell festgelegten Abständen
sowie unverzüglich bei Veränderungen der Mobilität, der Aktivität und des
Druckes. Ein bestehendes Dekubitusrisiko ist ggf. mit Hilfe einer Skala (z. B.
Braden-Skala, Medley-Skala) zur Ermittlung des Dekubitusrisikos zu erkennen
und einzuschätzen. Die Einschätzung des Dekubitusrisikos muss aktuell sein.

Das Braden-Skala kann man unter dem Menüpunkt Risikomanagement abgerufen werden. Die Einschätzung soll man dann regelmäßig durchführen. Da das individuelle Dekubitusrisiko mit der Mobilität zusammenhängt, kann man auch das Assessment Mobilität aus dem neuen Begutachtungsassessment zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit einsetzen. Das Assessment kann man im Modul Assessments nach AEDL´s, Registerkarte Sich bewegen starten.

Werden erforderliche (Dekubitus-)Prophylaxen durchgeführt? (ähnlich MDK
16.1e)
Die Frage ist mit „Ja“ zu beantworten, wenn bei dekubitusgefährdeten Bewohnern
individuell angemessene Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe…
in der Pflegeplanung berücksichtigt sind und die Durchführung erkennbar ist.

Die Umsetzung im Pflegemeister: Pflegeplanungsmodul öffnen, auf Button Neu klicken, AEDL Sich bewegen auswählen, das Problem Bewegungseinschränkung oder ein anderes nehmen, als Diagnose Gefahr von Hautschädigung auswählen. Nach der Speicherung auf den Link Maßnahmen laden klicken und beispielsweise folgende Maßnahmen auswählen:

Aktive Bewegungsübungen durchführen / Alle zwei Stunden umlagern / Auf Hautpflege achten / Hautpflege durchführen / Ausmaß der Schädigung dokumentieren / Betroffene Körperteile mit Lagerungshilfsmitteln unterstützen.

Sind Ort und Zeitpunkt der Entstehung der chronischen Wunde/des Dekubitus
nachvollziehbar? (MDK 16.2a)
Aus der Pflegedokumentation muss klar erkennbar sein, wann der Dekubitus
oder die chronische Wunde entstanden ist und an welchem Ort sich der Bewohner
zum Entstehungszeitpunkt aufgehalten hat.

Im Pflegemeister sollte die Entstehung der Wunde im aktuellen Pflegebericht am Tag der Feststellung dokumentiert werden. Eine differenzierte Dokumentation erfolgt im Modul Wunddokumentation, wo auch der Ort der Entstehung (in der Einrichtung, zu Hause, im Krankenhaus) dokumentiert werden muss.

Erfolgt eine differenzierte Dokumentation bei chronischen Wunden oder
Dekubitus (aktuell, Verlauf nachvollziehbar, Größe, Lage, Tiefe)?
(MDK 16.2 c)

Im Modul Wunddokumentation werden zu jeder Wunde folgende Grundinformationen geführt: Wunddatum, medizinische Diagnose, Lokalisation, Entstehungsort und der Name der Pflegeperson, die die Wunde angelegt hat. Dann wird im Verlauf eine detaillierte Wundspezifikation geführt – Wundart, Wundstadium, Sekretionsmenge, Sekretfarbe, Geruch, Wundlänge, Wundbreite, Wundtiefe, Wundfläche und andere Details. Die Wundfläche kann auf dem Wundphoto digital berechnet werden.

Werden die Nachweise zur Behandlung chronischer Wunden oder des Dekubitus
(z. B. Wunddokumentation) ausgewertet und die Maßnahmen ggf. angepasst?
(MDK 16.2 j)
Das Kriterium ist erfüllt, wenn der Heilungsprozess kontinuierlich evaluiert, die
Ergebnisse beurteilt und Therapiemaßnahmen nach ärztlicher Anordnung ggf.
angepasst werden.

Die Wunddokumentation im Pflegemeister SQL ermöglicht nicht nur eine genaue Darstellung des Wundverlaufs, hinsichtlich aller Wundmerkmale, sondern auch eine Therapie- und Durchführungsplanung.  Mit dem Klick auf Button Therapie planen übertragen Sie in die Pflegeplanung die Diagnose, während das Ziel Wundheilung und die Maßnahme Wundbehandlung durchführen automatisch generiert werden. Wie  alle anderen geplanten Leistungen können und sollen auch diese evaluiert und so die Ergebnisse der Behandlung beurteilt werden. Diese Videopräsentation zeigt, wie das in der Praxis läuft.

Im Pflegemeister SQL werden alle verordneten Medikamente im Modul Verordnungen geführt. Wenn die Bewohner mit chronischen Schmerzen eine Dauermedikation gegen Schmerzen verordnet bekamen, dann wird diese, zusammen mit den anderen Medikamenten in der Pflegeplanung geplant und ihre Verabreichung im Modul Leistungen bestätigen (Was-ist-heute-zu-tun) als durchgeführt dokumentiert. Häufig haben aber Schmerzpatienten eine Bedarfsmedikation. Im Modul Verordnungen wird diese entsprechend vermerkt (Einzelgabe, Maximalgabe / 24 Std, Grund der Gabe). In der Pflegeplanung wird die Maßnahme als eine Einzelfallmaßnahme dokumentiert. Wenn die Bedarfsmedikation gegeben werden soll, dann wird dies im Modul Einzelleistungen dokumentiert. Die Maßnahme erscheint in der Übersicht mit allen anderen täglichen Leistungen.

Erhalten Bewohner mit chronischen Schmerzen die verordneten Medikamente?
(ähnlich MDK 13.7)
Die Beurteilung dieses Kriteriums erfolgt anhand der Pflegedokumentation.

Werden individuelle Ernährungsressourcen und Risiken erfasst?
Für alle Bewohner des Pflegeheims soll geprüft werden, ob ein Ernährungsrisiko
besteht. Ist dies der Fall, ist das individuelle Ernährungsrisiko zu ermitteln
und zu beschreiben.

Im Modul Ernährungsmanagement - Risiken für Nahrungs- und Flüssigkeitsmangel wird für alle Bewohner ein Screening der Risiken für Nahrungsmangel durchgeführt. Wenn das Screeningsergebnis auf ein Risiko hinweist, dann wird ein ausführliches Assessment Nahrungsmangel durchgeführt. Dieses Assessment gibt ein genaues Bild des Zustandes wieder, bzw. weist auf Problem- und Aktionsfelder hin.

Werden erforderliche Maßnahmen bei Einschränkungen der selbständigen
Nahrungsversorgung durchgeführt? (ähnlich MDK 16.8g)
Die Frage ist mit „Ja“ zu beantworten, wenn bei Bewohnern mit Einschränkungen
der selbstständigen Nahrungsaufnahme auf der Grundlage der Erfassung
der individuellen Ernährungsressourcen und Risiken erforderliche Maßnahmen
mit dem Bewohner abgestimmt und in der Pflegeplanung nachvollziehbar
dokumentiert sind.

Nach dem durchgeführten Screeining und festgestelltem Risiko wird im Pflegemeister SQL das Assessment Nahrungsmangel durchgeführt. Alle festgestellten Probleme werden beim Speicherung des Ergebnises dieses Assessments in die Pflegeplanung als Risiken automatisch übertragen. Dabei wird die Diagnose "Selbstversorgungsdefizit bei der Ernährung"   und einige warscheinliche Probleme und Ziele angelegt. Die auf diese Weise schon grob konzipierte Pflegeplanung kann anschließend mit den konkreten Maßnahmen ergänzt werden.

Werden individuelle Ressourcen und Risiken bei der Flüssigkeitsversorgung
erfasst? (ähnlich MDK 16.8b)
Für alle Bewohner des Pflegeheims soll geprüft werden, ob ein Risiko bei der
Flüssigkeitsversorgung besteht. Ist dies der Fall, ist das individuelle Risiko zu
ermitteln und zu beschreiben.

Werden erforderliche Maßnahmen bei Einschränkungen der selbständigen
Flüssigkeitsversorgung durchgeführt? (ähnlich MDK 16.8g)
Die Frage ist mit „Ja“ zu beantworten, wenn bei Bewohnern mit Einschränkungen
der selbstständigen Flüssigkeitsaufnahme auf der Grundlage der Erfassung
der individuellen Ressourcen und Risiken erforderliche Maßnahmen mit
dem Bewohner abgestimmt und in der Pflegeplanung nachvollziehbar dokumentiert
sind.

 Im Modul Ernährungsmanagement - Risiken für Nahrungs- und Flüssigkeitsmangel wird für alle Bewohner ein Screening der Risiken für Flüssigkeitsmangel durchgeführt. Wenn das Screeningsergebnis auf ein Risiko hinweist, dann wird ein ausführliches Assessment Flüssigkeitsmangel durchgeführt. Dieses Assessment gibt ein genaues Bild des Zustandes wieder, bzw. weist auf Problem- und Aktionsfelder hin.  Alle festgestellten Probleme werden beim Speicherung des Ergebnises dieses Assessments in die Pflegeplanung als Risiken automatisch übertragen. Dabei wird die Diagnose "Gefahr von Flüssigkeitsmangel"   und einige warscheinliche Probleme und Ziele automatisch generiert Die auf diese Weise schon grob konzipierte Pflegeplanung kann anschließend mit den konkreten Maßnahmen ergänzt werden.

 Erfolgt eine systematische Schmerzeinschätzung? (MDK: 16.7 a)
Die systematische Schmerzeinschätzung erfolgt in einer Befragung der
Bewohner zu folgenden Inhalten:
- Schmerzlokalisation
- Schmerzintensität
- Zeitliche Dimension (z.B. erstes Auftreten, Verlauf, Rhythmus)
- Verstärkende und lindernde Faktoren
- ggf. Auswirkungen auf das Alltagsleben.

In den Pflegemeister ist ein Schmerzprotokoll eingebaut, mit der Schmerzskala. Es werden Lokalisation des Schmerzes, seine Intensität und seine Qualität erfasst. Das Ergebnis wird dann ins Modul Assessments nach AEDL´s, Registerkarte Existenzielle Erfahrungen übertragen, wo dann noch die Eingaben über zeitliche Dimension, bzw. über verstärkende und lindernde Faktoren gemacht werden können.

Werden bei Bewohnern mit Inkontinenz bzw. mit Blasenkatheter die individuellen
Ressourcen und Risiken erfasst? (ähnlich MDK 16.3 a)
Bei der Informationssammlung bzw. der Pflegeanamnese sind die individuellen
Ressourcen/Fähigkeiten und die Probleme der Bewohner mit Inkontinenz oder
Blasenkathetern zu ermitteln und zu beschreiben.

Im Modul Expertenstandard Förderung der Kontinenz in der Pflege - Inkontinenzgefährdung einschätzen und auswerten kann mittels einer Punktskala das individuelle Inkontinenzrisiko erfasst und die darausfolgenden Probleme gleich in die Pflegeplanung übertragen werden.

Wird das individuelle Sturzrisiko erfasst? (MDK 16.5 b)
Die Frage ist mit „Ja“ zu beantworten, wenn für alle Bewohner des Pflegeheims
geprüft worden ist, ob ein erhöhtes Sturzrisiko besteht. Ist dies der Fall, ist das
individuelle Sturzrisiko zu beschreiben.
Werden Sturzereignisse dokumentiert? (MDK 16.5 e)

In der Software Pflegemeister SQL finden Sie gleich 3 Assessmentsinstrumente für die Erfassung des individuellen Sturzrisikos: Morse-Skala, Test nach Hendrichs und ein originelles und umfangreiches, selbstentwickeltes Assessment, das alle Problembereiche beinhaltet (Mentaler Zustand, Mobilität, Stürze in der Vergangenheit, Ernährungssatus, Sehekraft, Gang und Gleichgewicht, Medikation, Relevante Krankheiten, Problem mit Hilfsmitteln, Alkohol).

Sturzereignisse werden im Sturzprotokoll dokumentiert. Systematisch werden folgende Daten erfasst: Sturzereignis (Datum, Zeit und Ort), Zeugen, Situation beim Eintreffen, Umgebungsfaktoren (z.B. Boden- und Lichtverhältnisse), Aktivitäten vor dem Sturz (die eventuell zum Sturz geführt haben!), Krankheiten und Störungen, Sturzfolgen und eingeleitete Maßnahmen.

Werden erforderliche Prophylaxen gegen Stürze durchgeführt? (ähnlich MDK 16.5f.) Auf der Basis des individuell einzuschätzenden Sturzrisikos sind entsprechende Maßnahmen durchzuführen. Hier kommen insbesondere folgende Maßnahmen zur Sturzprophylaxe in Betracht.

- Übungen zur Steigerung der Kraft und Balance

- Anregung zur Überprüfung und Anpassung der Medikation durch den Arzt - Verbesserung der Sehfähigkeit

- Anpassung der Umgebung (z. B. Beseitigung von Stolperfallen und Verbesserung der Beleuchtung, Einsatz geeigneter Hilfsmittel)

Alle diese Prophylaxen werden als Maßnahmen zur Pflegediagnose Sturzgefährdung beim Erstellung einer Pflegeplanung automatisch eingeblendet.

Wird das individuelle Kontrakturrisiko erfasst? (MDK 16.6a) Das individuelle Kontrakturrisiko sollte zum Beginn der Pflege sowie regelmäßig im Rahmen der Evaluation der Pflegeplanung ermittelt und beschrieben werden.

Unter Risikomanagement - Kontrakturrisiko einschätzen finden Sie in der Software Pflegemeister SQL ein umfangreiches Assessment, womit Sie die konkrete Gefährdung bezüglich der Entstehung von Kontrakturen berechnen können.

Werden die erforderlichen Kontrakturprophylaxen durchgeführt? (ähnlich MDK 16.6 b) Als Maßnahmen der Kontrakturprophylaxe kommen insbesondere die physiologische Lagerung, die Mobilisierung und Bewegungsübungen in Betracht. Gelenke sollen mindestens drei Mal täglich in jeweils drei Wiederholungen bewegt werden, um Kontrakturen zu vermeiden.

Wenn Sie auf Menü Kontrakturprophylaxe in der Pflegeplanung anlegen klicken, können Sie in der Pflegeplanung Kontrakturprophylaxe anlegen, wobei die Optionen der Kontrakturrisikoeinschätzung als Risiken übertragen werden. Es wird automatisch die Pflegediagnose Gefahr von Inaktivitätssyndrom mit den entsprechenden Zielen und Maßnahmen angelegt.